醫管局公布鄧桂思(小圖)醫療事故的調查結果。
醫管局公布鄧桂思(小圖)醫療事故的調查結果。

醫院管理局今日下午就聯合醫院,在5月9日的一宗重要風險事故公布調查報告。「成立根本原因分析委員會」認為事件是不幸;事故是因兩名醫生警覺度不足、在處放高劑量的類固醇藥物時,並沒有同時處放相關抗毒;原因或是因醫生要盡快完成臨床工作的心態有關。

同時調查報告顯示,在4月1日至9日即事故後,醫院的內科及老人科主動調查欠缺進度,至4月20日院方的行政總監才得悉事件。此外,病人於4月1至5日住院時,內科及老人科部門團隊,並沒有與1月及2月曾治療病人的另一個團隊溝通。

事件反映醫院在處理嚴重臨床事故上的經驗不足,敏感度不足;涉事的臨床人員亦有留待上級處理的心態,建議醫院應設立醫療事故管理框架。

港大內科講座教授陳德茂表示,醫管局應處理人手不足及考慮加以資訊科技輔助;專科在培訓醫生時亦應突顯使用高劑量類固醇的風險,以及提醒對乙肝人須提高警覺。

九龍東醫院聯網臨床服務統籌劉業添醫生則表示,現時系統的視窗有顯示病人是乙肝帶菌者,當輸入高劑量類固醇而服用時間長過兩星期時,系統會自動要求醫生輸入原因,但未有提醒醫生病人是否乙肝患者。另醫生可透過系統查閱病人的病歷。

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更新時間:1515