公立醫院在去年第4季(10月至12月)呈報的9宗醫療風險警示事件,包括6宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案及1宗產婦分娩死亡個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有28宗,包括23宗藥物事件及5宗錯誤辨識病人身分。
產婦分娩死亡個案方面,涉及一名懷孕41星期的孕婦。醫管局表示,該名孕婦懷孕期間未有明顯病史,至懷孕第41星期時被送院,其間醫護人員發現她穿羊水,遂將她送至分娩室。
20分鐘後,該名孕婦突然強直腦癇發作(tonic seizure),隨後心跳驟停,附近兩名醫生隨即為孕婦搶救,並通知高級婦產科醫生、麻醉師等到場,安排為孕婦緊急開刀。雖然嬰兒最後存活,但媽媽已搶救無效不治。醫管局認為,未來可引入婦產科緊急呼叫系統,讓各部門在突發情況下能更有效溝通。
另外有關兩宗病人自殺個案,均在病房洗手間內發生,分別涉及患者以病人褲以及輸氧管上吊。醫管局認為,應重新設計廁所門等洗手間裝置的設計,減低病人上吊風險;另外加強醫護留意病人的心理情緒狀態,而醫護在病人前往洗手間時也要加倍注意。
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