病人在醫院接受過一連串治療後，要控制病情，就有賴出院後的良好家居生活管理。而社康護士就身負重任，親身上門家訪，為病人度身訂造最適合的康復計畫。養和醫院社康護士現身說法，讓大家認識這個非一般的家訪服務及護理。
按需要度身制定
社康護士需要擁有多年專業護士臨 的經驗，不論初生嬰兒還是臨終長者，都是他們的服務對象。社康護士服務主要是為行動不便而需要接受專科治療或慢性疾病患者、覆診的病人，以及出院後需要定期觀察治療成效的病人而設，由社康護士把護理服務從醫院延伸，令病人在家或熟悉的社區中都得到持續護理。社康護士的目標，就是希望病人可加強自我健康管理，毋須長期依賴住院服務，以配合政府居家安老的目標，減輕社會的醫療負擔。
社康護士的服務多元化，一般服務包括藥物管理、傷口及喉管護理，也有慢性疾病管理，例如心臟病復康護理、糖尿病護理及中風復康護理等。在家訪期間，護士會為病人做全面評估，因應病人需要而制定不同的護理計畫。有別於一般單次上門洗傷口服務，社康護士會為病人作詳細評估，並會與醫生商量如何管理病情。養和醫院社康護士主任邱碧瑞說：「除了為病人洗傷口之外，我們也要了解形成傷口的原因，而糖尿病、中風、心臟病、慢阻肺病等慢性疾病對傷口的瘉合會有很大的影響，所以我們也要教導病人管理疾病的要訣。」而人口老化不斷加劇，不少長者就正正身患不止一種慢性疾病，因此需要全面了解病人的情況而作出對策。
病人與照顧者同參與
醫生與社康護士為病人提供醫療上的協助，但病人的照顧者更為舉足輕重，一個稱職的照顧者可令病人及家屬安心，故社康護士會為照顧者提供護理病人知識，並參與病人的健康管理計畫。邱碧瑞指，病人自己對康復的信念很重要，故要與病人一同參與完成整個計畫，病人絕對不是一個被動的角色。
面對慢性病患者，正確的健康管理更可預防復發，減低後遺症出現。出院後，病人要開始適應日常生活，照顧者就病情作出配合，觀察病者於日常生活中是否可以配合康復進度，例如心臟病人的復康運動。「舉例我們或照顧者可與心臟病人一起步行、上落樓梯活動等，以漸進式的運動幫助康復。另外照顧者也要時刻留意病人身體狀況，我們會與醫生商量，作出適時的計畫配合病人。」邱碧瑞說。
邱碧瑞指，不時家人都未必清楚病人是否按時服藥，是慢性病管理常見的問題。社康護士要教導病人與照顧者正確的服藥知識，例如認識藥物作用或副作用等。「認識一位有個性的婆婆，她看不同的專科醫生，因有壓瘡傷口，由醫生轉介傷口護理。她本身有糖尿病、血壓高及行動不便，吃藥又吃得十分『隨心』。近期一次量度血壓發現數值稍低，經了解後發現婆婆多服了去水丸和血壓藥，令血壓下降，因為她自覺無不適，平時又沒有監察就不知道血壓偏低，所以首先要為病人整理一下藥物，又要改變她服藥的習慣。」邱碧瑞說。
多鼓勵患者
邱碧瑞續指，這位有個性的婆婆的習慣也令家人「頭都大埋」。端午節時，婆婆習慣應節連續兩天三餐吃 當飯，而她吃 前血糖竟已高達十七度，可是面對老友記的多年習慣，邱碧瑞認為應從勸導開始。得知婆婆因為怕打胰島素針，所以經過一番勸告，更讓病人知道後果，再跟病人寫下行動目標，在端午節少吃 ，定時測量血糖。結果婆婆吃 時與家人分享，減少食 又不加豉油或糖，加上重新培養「篤手指」測量血糖的習慣後，血糖漸回復正常。而當病人完成目標，社康護士也會加以讚賞，因為病人得到滿足及有成功感，更樂於配合。「有時家人也拿病人沒辦法，社康護士的其中一項職責，是要讓病人知道有促進自己健康的重要性，否則受苦就只有自己。」邱碧瑞說。
面對慢性病病人，照顧者壓力其實不容忽視，期間更可能會與家人有摩擦。邱碧瑞就指，社康護士也須擔當調解員的角色，除了希望照顧者得到專業知識及護理技巧外，也可提供諮詢途徑。她負責的個案中，不少因為家人不懂表達自己的愛，表現得太緊張而令病人有壓逼感，「有次家訪時，病人的妻子就在旁哭泣喊 要離婚。因為病人不願意被照顧，多番拒絕令妻子感覺被嫌棄，後來表白後，大家都哭了。」無論生理、心理的需要，社康護士均需要關顧。
細察家居環境
除了照顧者與病人配合，環境因素是不可缺少的一環。社康護士進行家訪時，更好像偵探一樣，細心檢查病人家居環境，進行家居安全評估。
「不少長者多放雜物，其實容易造成危險，有病人就因為喜歡下廚，經常買廚具和餐具，結果廚具一直疊上去，並放在客廳一角，阻礙通道，使病人容易絆倒。他們以為自己放得好，更會用來借力，事實上並不『穩陣』。」邱碧瑞說。社康護士常會 老友記在家行幾步，除了看看他們平衡力之外，也觀察有沒有利用周圍的東西作扶手借力的習慣，也會觀察洗手間內是否有扶手，因為不少長者喜歡按住洗手盆借力，照顧者應按需要加設扶手。邱碧瑞指，長者或許需要坐 洗澡，家人可於浴室加裝椅子，令他們洗澡時較舒適及安全。
為了測試家居環境是否安全，社康護士會親身做些小測試，例如不少人喜歡在浴室或廚房放地布、舊毛巾或地毯，這樣對長者而言也有滑倒的風險。邱碧瑞指，不少人落 太快就很容易滑到，其實起 時應先坐一會，避免「跣親」，也減少體位性低血壓造成頭暈。另也要注意 的高度要適中，客廳、廁所都是長者滑倒高危地方，照顧者要特別小心。
社康護士更走進廚房，特別是糖尿病及心臟病人的廚房。「我會查看他們的雪櫃和儲物櫃，看看調味料和食材，就可以知道病人真正飲食習慣，例如是否喜愛使用大量調味料，對身體有不良的影響。」她指，不少老人家的儲物櫃可能有加應子或話梅等食物，醃製食物吃上去甜甜的，但其實用上大量調味料製成，多糖多鈉的食物對健康有影響，照顧者應避免讓病人進食。
文：沈彥恒
部分圖片：星島圖片庫
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