公署調查發現,政府當局對供不應求的疫苗,過往的監管機制並不足夠,包括衞生署的市場監測機制的風險評估因素,未有包括藥劑製品的供求情況、該署並無權力單純以偵查冒牌疫苗為由,例行巡查私營醫療機構,以及部門未有針對接種疫苗的主要群組及早做好教育宣傳。
公署表示,衞生署和海關於有關九價子宮頸癌疫苗事件後引入多項加強監管措施,包括針對曾進口未經註冊九價子宮頸癌疫苗作再出口用途的持牌批發商進行特別巡查、衞生署把所有涉及未經註冊九價子宮頸癌疫苗的已簽發進出口許可證交予海關作付運後核查,以及主動調查可疑的私營醫療機構等。相關投訴數字其後迅速回落,但食衞局和衞生署並無主動向市民交代,政府監管私營醫療機構提供疫苗的機制及新增措施。
公署建議,當局需密切觀察加強監管措施的成效及按需要作出調整;將藥劑製品於市場的供求情況納入為衞生署的市場監測機制的風險評估因素;以及提高有關新引進疫苗的資訊的透明度。