醫管局公布5宗醫療事故 包括進行胸腔引流術時 遺留導絲於病人肺部須再開刀取出
發佈時間：16:00 2023-01-27
醫院管理局今日（27日）發布最新一期《風險通報》季刊，列出公立醫院在2022年第3季，即7月至9月呈報的5宗醫療風險警示事件，分別是3宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、1宗在錯誤部位施行程序個案，以及1宗住院病人自殺事件。
另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有23宗，包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。
其中一宗遺留醫療物料事件，一名老年患者因患有左側氣胸而接受胸腔引流術。第一次遠端導管插入時失敗，醫生在第二次嘗試時使用同一個導絲，並成功排出淡黃色胸腔積液，醫生以為病人已成功移除導絲，而助理護士亦因垃圾袋已處理，故未有確認導絲，沒有完成視覺上的檢查。及後負責醫生及高級護士同樣未有進行視覺上的檢查確認，便簽署確認書。手術後經胸部Ｘ光和計算機斷層掃描發現導絲盤繞在患者的左肺，患者需再次接受手術，以移除導絲。
另一宗遺留工具或醫療物料個案，為一名因左股骨骨幹骨折的病人，他於2020年進行開放性復位及內固定手術（ORIF），並在去年痊癒，可移除植入物，醫生當時已取出16個螺釘和2個鐵板，並檢查過取出植入物的完整性，惟術後首天照X光時顯示，發現病人左股骨有一個線狀物體，估計是2020年進行手術時，因固定支架時，摩擦力太大致鐵板從板孔邊緣掉出，經評估後無須再做手術取出。
另外，亦包括一宗病人自殺事故，瑪麗醫院去年8月曾公布，一名73歲的末期癌症女患者入住腫瘤科病房接受紓緩治療，並同意不作心肺復甦術，臨床心理學家注意到患者有自殺念頭，建議院方採取預防措施轉介病人進行精神評估。病人期後被發現頭部套有膠袋，並失去知覺，最終死亡。
另外，醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告（2021年10月1日至2022年9月30日）臚列出過去一年，公立醫院通報了26宗醫療風險警示事件和呈報了87宗重要風險事件。在重要風險事件中，有77宗涉及藥物錯誤及10宗錯誤識別病人身分或資料。有關的報告已獲醫管局大會通過。
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