半身不遂、智力較低的牛頭角劍橋護老院男院友王志成於，於2016年初不適送院診治，惟醫院發現其肛門塞有紗布、尿片膠貼等異物，家人懷疑他受虐報警處理，惟男院友於凌晨離世，終年60歲。死因庭今裁定死者死於自然，死因為支氣管炎肺炎，但就直指社署未有就護老院違例作出檢控，亦無將案件轉介至律致司跟進，同時向社署提出10點建議。

社會福利署回覆本報查詢指，會詳細研究死因裁判法庭的建議，並會於半年內向法庭匯報有關情況。 

社署重申，十分重視安老院舍的服務質素，並致力加強監管及提升院舍的服務水平。社署於2017年5月成立「牌照及規管科」，並已制訂及持續推行一系列改善措施，主要涵蓋範疇包括加強監管及執法、增加透明度、全面加強培訓及推動行業專業化、為住客直接加強照顧服務、全力提升院舍質素，以及提供其他相關提升服務質素的措施。

社署又稱，牌照處督察不時到安老院舍進行突擊巡查，並向違規院舍（例如人手不足）發出書面勸諭／警告通知，以至提出檢控。社署亦已於2018年4月1日開始將違規而被警告的院舍的記錄，上載至社署網頁及「社署長者資訊網」，並保存12個月，以提高院舍監管機制的透明度。 

此外，社署於2017年6月成立了「檢視院舍法例及實務守則工作小組」，其中檢視了《安老院實務守則》，經多方討論及諮詢後，更新的《安老院實務守則》已於2020年1月1日推行，其中包括部分死因裁判法庭所提出的建議，例如在給安老院參考使用的文件範本中，已要求安老院經營者及／或主管覆核員工值勤記錄及簽署作實。