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醫管局今日出版新一期《風險通報》,《通報》臚列了公立醫院在今年第二季(四月至六月)呈報的六宗醫療風險警示事件,包括3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗,包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

其中提及一宗在錯誤部位施行程序個案方面,通報指一名病人正準備接受雙腿膝關節全關節置換術(robotic-assisted bilateral TKR),在左右兩膝植入部件。手術前,團隊已經將部件資料,寫在手術室白板上。

當病人左膝手術完成,接受右膝手術期間,施刀醫生遇到困難,遂臨時改變手術程序,並需要取用一件適用的新部件。然而,團隊所取用的新部件,是左腿專用,手術期間護士和醫生均未發現。直至病人術後X光檢查,始發現左腿部件被安裝在右腿上,病人最後需要再次接受手術更正。