2016年牛頭角淘大工業村時昌迷你倉發生四級火警，大火焚燒108小時才被救熄，高級消防隊長張耀升及消防隊目許志傑在事故中殉職。死因庭去年9月展開研訊，歷時65日，共傳召71名證人作供。庭上證供揭示，迷你倉內部間隔複雜、使用傳熱力高的鐵板分隔等，致火勢短時間內急速蔓延，也令消防員救火困難；消防救火策略、救援程序等亦被指出錯。死因裁判官黃偉權今早裁定，兩名殉職消防員均死於不幸，強調二人均是在入場救火期間英勇殉職。研訊下午續，料黃官將就事件給予建議。
黃官裁定，死者張耀升在2016年6月21日，晚上約7時02分至8時06分救火期間，奉命進入淘大工業村3樓時昌迷你倉進行3級火警滅火任務，遭燒傷及吸入大量濃煙而受傷，同日英勇殉職。黃官特別提到，張在聽到上司余家鋭指需要人手入場滅火後，主動請纓協助，明知火場情況惡劣，依然沒有逃避或「吞撲」，正正體現了消防員的英勇精神，行為令人欽佩。
至於死者許志傑則在2016年6月23日，晚上約6時35分偕隊員奉命進入上述四級火現場進行爆破滅火，但因高溫中暑，同日英勇殉職。黃官指，許眼見拍檔無法執行破門任務立刻上前協助，並無退縮，惟進了以為是出口的迷你倉，於是努力搬開鋼板，以為搬開了便可見到出口，最終罹難，充分展示其擔當精神。
死亡結論方面，黃官指兩名死者進入非常危險的火場滅火，目的在於保護生命財產，行為蓄意合法，但途中出現節外生枝的情況，因此裁定二人死於不幸。
案發於2016年6月21日早上約10時半，牛頭角道淘大工業村第一座3樓時昌迷你倉內，走廊近天花板的一部冷氣機因電路故障起火，最終焚燒5日4夜。本研訊首名死者高級消防隊長張耀升在21日離世，另一死者消防隊目許志傑則在23日離世。研訊主任由律政司高級檢控官程慧明擔任；張、許的家屬分別由大律師曾藹琪及譚俊傑代表；消防處、時昌迷你倉和淘大工業村業主恒隆，則分別派出大律師伍健民、梁家欣及資深大律師余承章列席。
時昌職員發現火種無即時報警 單位間隔複雜逾300間迷你倉
綜合庭上證供，時任時昌區域經理黃家晉於大火首日最先發現火警，但因上司呂國榮及老闆時景恒就著報警與否的指令有異，擾攘近半小時始由大廈保安報警。而事發單位多達301間迷你倉，採用傳熱力強的金屬鐵板間開，內有「魚骨式掘頭巷」，部分走廊闊度不符合走火通道要求，間隔複雜如「迷宮」。而時昌並無針對處理火警的機制，員工入職時亦沒有接受使用滅火器材的訓練。另消防事後調查發現，有租客在迷你倉內擺放易燃物體，職員則指無權檢查，單位內的消防設備亦日久失修。
張耀升與拍檔走散 揭檢查裝備出問題
消防於21日早上11時到場後，火勢已急劇蔓延，同日中午12時許升至3級火。隸屬坍塌搜救專隊的張耀升當天下午被調派至現場增援，但在晚上7時左右入場救火期間，於單位內的走廊與拍檔尹建偉失散。消防先後派出10支搜救隊才成功把張抬離火場，此時張已失聯近1小時，被救出時不省人事，送院後證實不治，終年30歲。
據事後調查報告，負責檢查張裝備的指揮官霍永鴻並無按規定，在入口指揮站設置黑板及計時器，計算煙帽隊入場時間和氣樽存量，僅用紙張紀錄。張入場救火前亦無交出個人識別卡，以致未能啟動「衞士」個人監測儀，且配備舊款的模擬制式對講機不設「緊急求救掣」，與其他煙帽隊所持的數碼式對講機不能互通。另外，消防原採取「2+2」行動方案，即技術救援隊及煙火特遣專隊各派兩員，組成4人煙帽隊一同入火場，分別進行爆破及滅火工作，但在張入場時卻變成2人一組負責滅火。調派張入場的助理消防區長余家銳就指，若果一早知道張使用舊款對講機，根本不會批准入場，又解釋「2+2」純屬「過渡性安排」，非固定部署。
許志傑倒在迷你倉 情況危急仍無人啟動MayDay
及至6月23日，火警踏入第3天，並已升為四級火2日。張耀升出事後，消防一度終止「進攻式」救火策略，惟效果不理想，故改回派員入場。當晚6時42分，消防隊目許志傑與高級消防隊長邱曉生等3人入場爆倉滅火，期間發現許呼吸器剩餘的氣樽存量降至全隊最低。隨後青山灣升降台隊伍來接更，惟邱上前與對方交涉後，轉身已不見3位隊員蹤影，他嘗試用對講機呼叫隊員但不果，無奈獨自撤出。接更隊伍在一個已爆開迷你倉內發現邱的3名隊員，但最終只有2人成功逃出；失去意識的許則由5名消防員抬出，但數分鐘後失去呼吸脈博，送院搶救無效，終年37歲。
當張耀升於21日失蹤時，即使消防已立刻展開搜救行動，卻未有即時宣布啟動俗稱「MayDay」的搜救程序，結果在張被抬出後才成功啟動。但兩天後再有消防員失聯，許的隊員及接更隊伍儘管已體力不支、甚至意識模糊，仍無啟動「MayDay」求救，前者稱只想儘快找到失散拍檔與出口，後者則指仍有能力搜救，強調並非出於逞強心態。當日的指揮官陳依力同意，如果及早啟動「MayDay」或有助協調搜救行動。
消防被多番質疑訓練不足
研訊中，消防處被質疑訓練多方面不足，如：張耀升隸屬的坍塌搜救隊專責爆破，一般較少接受救火訓練，事發前6年都無被調派入火場救火；處方事發至今將近6年，仍無就複雜間隔的火場提供相應訓練；負責許志傑的入口指揮官陳依力事發前不曾參與四級火警；時任助理處長李亮明加入消防逾30年均未親自啟動過「MayDay」等等。
法庭記者：凌子淇
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