保險索償投訴委員會去年接獲616宗投訴，按年增加1.5%。在已審結的354宗與索償相關的投訴個案中，有104位投訴人獲得了保險公司的賠償，涉及的賠償額達1,212萬港元。有46宗需要投訴委員會審理裁決，結果有4宗裁定投訴人得直可獲賠償，當中單一個案最高賠償額約78萬元。去年引起最多索償糾紛的兩類保單分別是住院或醫療保險及人壽或危疾保險。
在354宗已審結的索償相關投訴個案中，有98宗個案在投訴局秘書處的調停下，保險公司與索償人雙方達成和解，無需進一步轉交投訴委員會處理。另有150宗個案的表面證據不成立，而60宗的索償人撤銷投訴，餘下的46宗個案則交由投訴委員會審理。投訴委員會裁定4宗個案的投訴人得直而可獲賠償，而支持保險公司賠償決定的個案則有42宗，投訴委員會就其中兩宗個案，建議保險公司通融處理，獲相關保險公司欣然接納。
以金額計算，共有104位投訴人從保險公司獲得約1,212萬港元的總賠償，其中雙方和解的金額為1,098萬港元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額則為114萬港元，而單一宗得直個案的最高賠償額約為78萬港元。
一得直個案涉沒披露病歷資料
其中一宗得直個案唐女士於2022年2月被診斷患上直腸癌。在確診後，她在私家醫院接受手術治療，隨後進行多次放射治療及化療的療程。她就直腸癌引致的醫療開支向保險公司提出索賠。於調查索償期間，保險公司從應診紀錄得悉唐女士於2011年有高膽固醇的病史，並於2016年有高血壓的情況。然而，唐女士卻沒有把有關病歷資料申報在2021年4月親筆簽署的投保申請書上。由於沒有披露的病歷資料屬重要事實，會影響保險公司的核保決定，保險公司因此拒絕她的住院索償申請。
投訴委員會審閱了唐女士的主診醫生的信函，由於唐女士2011年的高膽固醇讀數和2016年偶然發現的高血壓讀數均屬個別事件，現時並沒有具體醫療證據顯示她在投保前，已被確診患有高膽固醇或高血壓或曾接受過任何相關的應診或治療，投訴委員會因此相信唐女士已盡其所知如實地回答了投保申請書上的有關問題。
在此情況下，投訴委員會認為保險公司以唐女士沒有披露重要事實為理由，拒絕她的住院索償申請的理據薄弱且不充分。投訴委員會裁定唐女士得直，保險公司需向她作出約78萬港元的住院賠償。
投訴委員會提醒消費者，投保人在投保申請書上提供的資料，對保險公司的核保評估影響重大；保險公司會根據投保申請書上的資料，識別高風險特徵，從而決定應否承保有關風險、釐定保費水平和設立保險合約條款。然而，如果沒有披露的資料不是投保人在合理預期下可以披露的事實，或投保人已根據他所知和相信的事實如實和全面地回答了投保申請書上的問題，投訴委員會或會裁定投保人得直。
記者：蔡思宇
---
《星島申訴王》推出全新項目「區區有申訴」，並增設「我要讚佢」欄目，現誠邀市民投稿讚揚身邊好人好事，共建更有愛社區。立即「我要讚佢」︰https://bit.ly/3uJ3yyF
《星島頭條》APP經已推出最新版本，請立即更新，瀏覽更精彩內容：https://bit.ly/3yLrgY
