衞生署衞生防護中心指,有醫護人員在日前到聖公會仁立紀念小學進行到校疫苗接種服務時,為一名學生錯誤接種濃度高於正常劑量的「麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗」(MMRV疫苗)疫苗,中心就事件向校方及家長道歉,涉事員工亦已被停職。 

核對疫苗用量時發現偏差

中心發言人表示,轄下的學童免疫注射小組2月27日上午到該校為學童進行疫苗接種,中心同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄期間,發現MMRV疫苗劑數紀錄出現偏差,隨即展開調查。經核對所有紀錄、文件和程序後,小組當天為超過230名學童接種疫苗,當中約110人接種MMRV疫苗,其間,有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時,未有按中心指引進行正確的稀釋程序。醫護人員為其中2名小一學童接種疫苗期間,當中一人接種了一支濃度高於正常劑量的疫苗,另一人則接種了正常劑量的疫苗。 
 
中心經初步調查後,已於2月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長。中心亦已徵詢兒科專家及參考藥物安全資料,根據文獻資料及兒科專家意見,接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益,但可能會增加不良反應,例如注射部位局部不適或較高燒等機會。由於事件涉及兩名學生其中一人,中心已聯絡有關家長解釋情況,為審慎起見,中心已為有關學生安排專家診斷。目前受影響學童如常上學,並未有嚴重身體反應。 

確認屬人為出錯

經調查後,中心確認事故為人為錯誤,屬單一事件,未按指引稀釋疫苗的小組人員已被暫停職務。 

發言人強調,中心一向十分重視免疫接種的安全性,學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程,並敦促小組同事必須時刻遵從接種指引及工作程序,小心謹慎為學童提供免疫接種服務。中心對於事件為學校、學生和家長造成不便表示歉意。中心已就事件作出檢討,並已加強前線人員的培訓,以避免同類事件再次發生。 

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