買保險為求「安心」,但不獲理賠的糾紛屢見不鮮。本報比較6間保險公司提供的危疾保險產品,發現各公司對同一疾病的定義皆有差異。以常見的中風為例,部分公司列明排除「因偏頭痛引致的腦部症狀」,也有公司將「因意外或受傷、感染引起的腦部受損」列為不保事項;同一保險公司新舊產品的危疾定義亦有出入,對舊客戶不利。香港保險業聯會正研究把「危疾」定義標準化,有業內人士坦言,不少市民投保前未仔細了解受保障範圍,期望政府參考「自願醫保計劃」制訂「自願危疾保」,讓市民通過規範化的產品,獲得充分的醫療保障。
![過去5年,保險投訴局平均接獲344宗投訴,當中近20%涉及「人壽或危疾」保險。](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/4693371f664706bcc65b7910f2205002/2024-08/3_7_20.jpg)
港人近年越加重視健康,對醫療、危疾及人壽保險產品更加關注,惟保險索償爭議時有發生。根據保險投訴局年報(見表一),過去5年,局方每年平均接獲344宗投訴,當中近20%涉及「人壽或危疾」保險;去年69宗個案中,54宗與「危疾」有關。
本報比較6間保險公司的危疾產品(見表二),各公司涵蓋的危疾數量由數十種至超過一百種不等,普遍包括癌症、心臟病及中風3大主要危疾,部分更包早期危疾。不過,同樣的疾病在不同公司各有定義。以中風為例,有公司界定為神經功能受損持續最少4周,但不包括「因偏頭痛引致的腦部症狀」,另一公司規範為病症持續最少6周,並排除「因意外或受傷、能染引起的腦部受損」,以及「通過影像檢查發現的無症狀中風」。
![](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/8d25d52ff7cb17734e47439c23a0f6e6/2024-08/1_11_15.jpg)
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此外,多間保險公司把心肌病定義為心肌功能受永久性損害,須達美國紐約心臟病學會心臟功能分級的第4級,即「任何程度的身體活動都會感到困難,休息時也會出現充血性心臟衰竭病徵」,其中1間公司更規定損害需持續最少6個月;有公司則相較寬鬆,只須達第3級,即「顯著功能受限制,休息時無症狀」也符合定義。
大部分保險計劃的網上產品介紹冊,只列出受保危疾名稱、賠償額和最多索償次數,對各項危疾的細節定義則隱藏於保單條款內。實際上,不少保險糾紛與危疾定義有關,有從業員解釋,正因各保險公司的定義大不同,「受保人索償時一間賠、一間不賠,容易認為不賠的公司『呃錢』。」
條款只保障頸動脈「通波仔」
他舉例,市民多以為「通波仔」(血管成形術)屬心臟相關手術,但頸動脈栓塞也會「通波仔」,「有公司聲稱保『通波仔』,實際只保障於頸動脈進行的,而非心臟,這些條款藏得很深,受保人事後投訴也沒用。」
實際上,即使同一間保險公司,其危疾標準也可能因產品新舊有別。本報比較上述公司產品時發現,有公司有逾10款產品,將以「通波仔」治理的冠狀動脈疾病標準定為「2條或以上主要冠狀動脈縮窄,狹窄程度最少達60%」,惟近期推出的新產品已放寬至「1條或以上主要冠狀動脈縮窄,狹窄程度最少達50%」。
保險公司會定期檢視並優化危疾的定義,惟有業界人士指,部分公司只在新產品採用較易達成的新定義,而忽略更新舊有產品,令該些保單的條款滯後,「市民10多年前買的保單,若沒有更新條款,等於用多年前的定義來判斷現在的疾病,實際並不公平,尤其過去很多條款更有利於保險公司。」
![危疾保險產品普遍涵蓋癌症、心臟病及中風3大「早期危疾」病症。](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/d1eba43d9f6703a96eeb0d5b7e03c485/2024-08/4_2_2.jpg)
「更新危疾定義」或存誤導成分
本報發現,有公司以「更新危疾定義」為主題推行促銷活動,鼓勵客戶額外購買指定的新保險計劃,以將原有保單同步「升級」至新定義。10Life聯合創辦人及首席精算師倫凱恩認為,相關做法存在誤導成分,「市民可能在投保原有保單後身體狀況有變,但買新產品時保險公司會重新核保,該些變化會被列入已知疾病,不受新保單保障。」
保險業聯會正研究將「危疾」的定義標準化,現時仍處於醫療及核保專家進行技術討論的階段。保聯指,會參考各地市場(包括香港),制訂本地市場適用的危疾定義。保誠保險指出,相信有關做法能提供清晰的基準與框架,明確列出被歸類的危疾種類,增加投保信心。香港保險專業人員總會主席麥順邦也說,不少客人事後詬病保險經紀未有挑選最合適的產品,標準化後更易「解畫」。
保險業監管局歡迎保聯的研究,相信有關措施能提高保單透明度,市民投保時更容易理解保障範圍,作出知情決定,減少索償紛爭。據了解,業界普遍預期,有關研究需時完成,因各公司均希望保聯採用符合其利益的定義,故須參考醫療界的專業專見。香港保險業聯會前主席潘榮輝認為,保聯會先從最基本的危疾,如中風、癌症和心臟病入手,參考過去個案,並與保險公司商討願意承受的風險,再延伸至其他細節。
![保聯盼「危疾」定義標準化能提高相關產品的透明度。](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/6efafcdf51d1a25eca2c8ef17f757167/2024-08/2_6_13.jpg)
難以界定「非致命」癌症
不過,倫凱恩說,即使統一定義,保險公司仍有空間詮釋條款,舉例部分公司將「非致命癌症」列為不保事項,惟據多位專科醫生所言,實際難以界定何謂「非致命」,「標準化後會否仍有各自的解釋,以及尚未納入標準化的疾病條款等,都需要保監局加強監管。」
按業界人士說法,盡早落實定義標準化,有助市民及早得到保障,下一步期望政府推出「自願危疾保計劃」,為危疾保險設立「底線」。參考「自願醫保計劃」的模式,所有產品須獲醫務衞生局認可,不含儲蓄成分,並設有最低保障範圍及賠償金額。其中「標準計劃」的條款和保障劃一,為市民提供基本保障;「靈活計劃」則由各公司按市場需求設計,除了必須包括的基本保障,還可附加其他保障。
保泰(Bowtie)保險產品業務總監曾梓銘指出,儲蓄型保險的最大陷阱,在於投保人購買的保額往往不足,「一般建議投保等同3年收入的危疾保額,因不幸患上危疾需無薪休養,保單的賠償金能提供財務支援。」他坦言,購買上述保額的儲蓄型危疾保險是「天價」,不少人因而將貨就價,投保較低保額,「自願危疾保有望填補相關保障缺口,若能扣稅,相信會更吸引市民。」
醫務衞生局指,政府須考慮危疾保險能否達致自願醫保的政策目標,目前市場上的危疾保險一般提供不限用途的一筆過現金賠償,未必用於住院治療,亦不一定能減輕公營醫療系統的壓力。局方指,會於自願醫保市場發展成熟後,進一步檢視計劃的未來路向,並會繼續留意危疾保險及其他與醫療保險相關的產品發展。
![「危疾」定義標準化後,保險公司或能統一培訓代理的教材。](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/81cb9ca8aadbe2750f902150c00e5831/2024-08/6_8_8.jpg)
![新加坡早在2003年就37種危疾作出解釋,所有保險公司必須跟隨。](https://image.hkhl.hk/f/1024p0/0x0/100/none/fce7bbd8d696db9c16622207f0a15c3e/2024-08/5_2_2.jpg)
內地英國星洲領先一步 定期更新承保範圍
內地、英國和新加坡等地,早已制訂「危疾」定義的標準化,並定期檢討和更新。
以內地為例,2020年在中國銀行保險監督管理委員會指導下,將必保的危疾種類由25種增至28種,並建立「輕症」的分級體系及賠付上限,例如「輕度惡性腫瘤」及「輕度腦中風後遺症」,最多可獲危疾保額30%的賠償。
至於英國,當地危疾保險協會去年擴大了亞爾茲默氏病的承保範圍,將原本不保障的「其他類型的癡呆」納入保障,並將定義從「永久喪失記憶、判斷、理解和表達思想的能力」,修改為「具特定嚴重程度的認知功能逐步惡化」。
新加坡人壽保險協會則界定37種常見危疾的定義,是本港保險公司參考的標準之一。當中條款細緻,如就心臟瓣膜的修補與置換,由2014年的「心臟瓣膜手術」,至2019年的「心臟瓣膜開胸手術」,今年更新為「心臟瓣膜直視手術」,排除了通過內視鏡、微創或導管手術進行的手術和操作。
記者:林家希、仇凱瑭